Antrag zur Ausstellung eines Judopasses

ihr Kind benötigt für die Prüfung zum gelb/orangen Gürtel einen Judopass. Gleichzeitig ist der
Judopass eine Voraussetzung, um an offiziellen Veranstaltungen des Berliner Judo Verbandes
teilnehmen zu können. (Wettkampfteam)
Für die nachfolgenden Jahre muss eine jährliche Lizenzgebühr (Jahressichtmarke) in Höhe von 12,- €
entrichtet werden. Dies erfolgt einmalig jeweils im Januar des neuen Jahres über das SEPA-Basis-
Lastschriftverfahren. Dazu benötigen wir von Ihnen eine Erweiterung Ihres SEPA-Lastschriftmandats
(zusätzliche Einzugsermächtigung).

Sportlerdaten

Geschlecht(*): männlichweiblich

Nationalität(*):
Name(*):
Vorname(*):
E-Mail-Adresse (*):
Geburtstag(*):

Trainingsort/ Schule(*):
Trainer(*):

Geburtsort(*):
PLZ(*):
Wohnort(*):
Straße(*):
Haus- Nr.(*):
Telefon(*):

Für den Judopass wird ein Passfoto benötigt. Bitte achten Sie darauf, dass keine Accessoires (z.B. Stirnband, Mütze o. ä.) getragen wird.

Bitte hier das Passfoto hochladen (* ²maximal 2MB)

Die Ausstellungsgebühr inklusive der ersten Jahressichtmarke beträgt derzeit 27,- €.
Diese bitten wir unter Angabe des Names des Antragstellers zum Zeitpunkt der Beantragung
auf unser Konto zu überweisen, damit wir den Judopass beim Deutschen Judo Bund beantragen können.

IBAN:DE46100500001523330100

BIC:BELADEBEXXX

Für die Jahressichtmarken der folgenden Jahre nehmen wir am:

SEPA-LastschriftverfahrenDauerauftrag

SEPA-Lastschriftmandats:
Ich bin bereits Teilnehmer am Lastschriftverfahren und ermächtige den PSV Olympia Berlin
e.V. Abt. Judo (Gläubiger-ID: DE33JDO00000310260) widerruflich, jährlich am 15.01. die
Gebühr für die Jahressichmarke vom gleichen Konto einzuziehen, von dem auch der
Mitgliedsbeitrag abgebucht wird. Die Kosten, welche durch Rücklastschrift entstehen, gehen
zu meinen Lasten.

Überweisung:
Ich nehme nicht am Lastschriftverfahren teil und überweise die Gebühr jährlich zum 15.01. des
lfd. Jahres mit einem Dauerauftrag.

Antragsdatum(*):

Antragsteller bzw. Erziehungsberechtigter(*):

(*) = Pflichtfeld

Ich bestätige hiermit alle Eingaben korrekt eingegeben zu haben. Ich stimme der Speicherung der im Formular eingegebenen Daten zu. Die folgenden Daten werden an den Deutschen Judo-Bund e.V. (DJB) und Judo-Verband-Berlin e.V. (JVB) zu Erstellung des Judopass übermittelt: Geschlecht, Vorname, Nachname, Staatsangehörigkeit, Geburtstag, Geburtsort, Vereins-Eintritt, Passfoto. Der DJB und JVB unterliegen den gleichen Datenschutzbestimmungen. Alle personenbezogenen Daten werden vertraulich behalten. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit, mit Wirkung für die Zukunft, widerrufen. Im Falle des Widerrufs, vor der Ausstellung des Passes, werden Ihre Daten umgehend gelöscht und es wird kein Judopass ausgestellt. Sie können sich jederzeit über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten beim PSV Olympia Berlin e.V. Abt. Judo informieren. Weitere Informationen zum Datenschutz finden Sie auch in der Datenschutzerklärung dieser Webseite.
Bitte beweise, dass du kein Spambot bist und wähle das Symbol Schlüssel aus.

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